**** ご注文専用FAXフォーム ****
|
年 月 日 |
|
|
|
|||
|
|
||
|
|||
|
|||
|
〒 |
|
|
||
|
|||
|
〒 |
||
お届け先: 自宅 ・ 会社 |
|
|||
|
|
|
|
小計
|
¥ | ||
お支払い方法:銀行振込・代引き・コンビニ決済(スマートピット) |
消費税
|
¥ | |
(上記支払方法のいずれかに◯を付けて下さい) |
合計
|
¥ | |
※コンビニ決済(スマートピット)を選択された方はスマートピットカード番号をご記入ください。 (例:123-456-789-0123) |
FAX : 053-448-6822 FAX確認後こちらからご連絡差し上げます。3日以上連絡がない場合はお手数ですがご連絡下さい。